应城市人民政府-人力资源和社会保障局

各县（市、区）人社局、卫计委、财政局、物价局：

       为深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制约束作用，提高基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《省人民政府关于印发湖北省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（鄂政发〔2017〕36号）等文件精神，结合我市实际，制定了《孝感市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。各县（市、区）可根据本地实际，结合本实施方案制定具体实施办法。

孝感市人力资源和社会保障局    孝感市财政局

孝感市卫生和计划生育委员会    孝感市物价局

2018年8月31日

孝感市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险在医改中的基础性作用，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《省人民政府关于印发湖北省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（鄂政发〔2017〕36号），结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际的医疗保险支付体系。健全医疗保险支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，推动医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医疗保险制度长期可持续发展。

（二）基本原则  保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，合理控制医疗费用增长速度，促进医疗卫生资源合理利用，不断提高医疗保险基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。

健全机制。发挥医疗保险的“第三方”优势，健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。完善医疗保险经办机构与医疗机构间公开透明的协商谈判机制和“结余留用、合理超支分担”的奖惩机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

强化管理。建立健全以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医疗保险对医疗机构的监管延伸到医务人员的医疗服务行为。

统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，加强协同配合，聚集人社、财政、卫计、物价等部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）改革目标  进一步加强医疗保险基金收支预算管理，完善医疗保险基金总额控制办法，全面推行以按病种付费为主、按人头、按床日和按项目付费为辅的多元复合式支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，到2020年底，按病种付费的病种数量不低于150个，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医疗保险支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、主要内容

（一）加强医疗保险基金收支预算管理  1.科学编制医疗保险基金收支预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整地编制基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本市医疗费用水平、医疗费控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整、病种结构变化等因素，编制基金支出预算。探索建立社会医疗保险精算制度，开展医疗保险基金精算分析。

2.全面实施总额预算管理。在医疗保险基金年度支出预算范围内，对医疗保险住院、门诊大病、城乡居民门诊统筹等各项业务支出全面实施总额预算管理。采取市级统筹、分级管理的经办管理模式，合理确定医疗机构年度预算总额。根据上年度基金实际支出和预计支出增长情况，结合区域卫生规划医疗机构设置、推进分级诊疗和基本医疗服务数量、质量等因素，确定本年度预算总额，原则上医疗保险基金支出增幅不得高于上一年度，支出增幅控制在10%以内。总额控制指标向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

3.健全总额控制办法。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，建立统筹区内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。以上年度医疗保险实际发生数为基数，综合医疗保险基金支付能力、奖惩激励、合理增长速度等因素确定当年度医疗保险支付额度。对超出总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定在基金支出预算范围内给予补偿，保证医疗机构正常运行。逐步实行按区域、级别、类别医疗机构总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。医疗机构（医共体）医疗保险年度总控资金实行“按季预拨、年度决算”，季度预拨额为年初确定季度总控资金额的90%。

（二）积极推进多元复合式支付方式改革  1.实行多元复合式支付方式。在全面实施总额预算的基础上，积极推进医疗保险多元化、复合式付费方式改革，对住院及门诊大病医疗服务主要实行按病种付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费；对精神类疾病住院治疗、住院康复治疗等长期、慢性病医疗服务实行按床日付费；对门诊统筹实行按人头付费；积极开展对医联体、医共体按区域人头总额付费试点并逐步推广。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

2.重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保按病种支付范围，并根据实施情况，不断扩大日间手术病种数量；鼓励有条件的医疗机构开展日间手术。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商谈判机制，以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好与按病种收付费政策衔接，合理确定收付费标准及医保与个人分担比例。

3.积极推进县（市、区）医共体总额付费。支持各县（市、区）组建县域医共体，理顺紧密型医联体和医共体的内部管理、运行和评估机制。对已实现人员资源、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理“五统一”的紧密型医联体和医共体，按服务人数、历史费用及医疗保险支出实行总额付费，形成正向激励引导机制，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗服务体系加快形成。

4.完善按人头付费、按床日付费等支付方式。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。城乡居民门诊统筹按人头付费标准原则上控制在个人年度总筹资（财政补助和个人缴费）的7%左右，具体管理及考核办法另行制定。从治疗方案标准、评估指标明确的门诊慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期医疗照护治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（三）强化医疗保险监督管理  完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面推行医疗保险智能监控，实现医疗保险费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医疗保险信息系统，确保信息安全。积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

三、改革措施

（一）创新医疗保险支付管理机制  建立由市人社、财政、卫计、物价等部门和医院管理专家、临床专家、定点医疗机构代表等多方参与的医疗保险管理委员会，研究定点医疗机构分类分级管理方案、考核评估办法、总额控制预算指标分配和年终决算规则。完善以医疗保险服务数量和服务质量绩效为基础的绩效考核评估体系，提高总额控制预决算的科学性、合理性和公平性。健全医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，鼓励同级别、同类别医疗机构进行集体协商，以透明促共识，协商分配总额控制预算指标。定期召开各级别、各类别定点医疗机构医疗费和总控预算指标执行情况分析会议，建立级（类）别内定点医疗机构自我协商、自我平衡、自我约束机制。

（二）完善医疗保险支付政策  充分考虑医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担能力，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品、医疗服务项目和基本服务设施的医疗保险支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医疗保险责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。

（三）夯实医疗信息化管理基础  加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，规范病历及病案首页书写内容并加强质量控制，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。探索运用大数据方法、卫生经济学和疾病诊断相关分组管理原理，建立病种组合指数集，测算医疗机构平均病种指数和指数单价费用等管理指标，优化绩效考核的调控引导与监督制约作用。

（四）积极推进分级诊疗  结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，对县（市、区）医共体实行医疗保险总额付费，完善医共体内部运营机制，合理引导双向转诊。积极推进家庭医生签约服务，签约服务费由基本公共卫生服务经费、医疗保险基金和签约居民付费等分担，具体标准按相关文件规定执行，发挥家庭医生在居民健康和医疗保险控费方面的“守门人”作用。

（五）积极推进医药卫生体制相关改革  区域卫生规划应充分考虑城乡分布特点、医疗保险基金支付能力、人群密度及就医意向等因素，合理规划医疗机构分布和数量，做到布局合理、服务有序、供需平衡。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。依托基本医疗保险的第三方经办机构，借助其信息化优势、数据分析能力和智力支撑，助力医疗保险支付方式改革顺利推进。

四、组织保障

（一）加强组织领导  各级各有关部门要充分认识深化医疗保险支付方式改革的重要性，在市深化医药卫生体制改革领导小组领导下，立足长远、统筹兼顾、加强领导、落实责任，协调推进医疗保险支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。

（二）明确部门职责  人社、卫计、财政、物价等部门要根据各自职能，协同推进医疗保险支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。人社部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善医疗保险支付方式改革政策；卫计部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医疗机构全成本核算和规范化诊疗工作；财政部门要按职责对医疗保险基金的收支、管理实施监督；物价部门要会同卫计、人社部门，根据上级业务主管部门的统一部署安排，做好相关医疗服务价格工作。

（三）做好效果评估  及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医疗保险待遇水平、参保人员健康水平等进行综合评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善。重视支付方式改革对特殊群体的影响，确保社会稳定。加强对定点医疗机构的督导，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率。妥善做好支付方式改革的全面衔接，防止出现推诿患者现象，实现平稳过渡。

（四）强化宣传引导  坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医疗保险支付方式改革的积极性、主动性和创造性。定期公布支付方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，争取各方理解和支持，为支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。