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市人民政府关于印发《应城市重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接试点工作实施细则(试行)》的通知

更新时间:2017年11月23日 点击数: 我要投稿 字号:

应城市重特大疾病医疗救助与基本医疗保 障制度衔接试点工作实施细则(试行)

第一章总则

第一条 为贯彻落实《省人民政府办公厅关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》(鄂政办发[2016]15号)和《关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接试点工作的通知》(鄂财办发【2016】90号)精神,推进我市重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接试点工作,结合我市实际,特制定本实施细则。

第二条 本实施细则所称重特大疾病医疗救助是指对医疗救助对象超过大病保险起付标准、经过基本医疗保险、大病保险、民政基本医疗救助等报销赔付救助后,个人自付合规医疗费用(以下简称为个人自付合规医疗费用)超过起付线标准,家庭难以承担且影响基本生活的,可以申请重特大疾病医疗救助。基本医疗保障制度是指职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗及其所属的商业保险公司承办的大病医疗保险。

第三条“重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作目标为,统一制度衔接、统一医疗保险与教助政策、统一规范大病保险政策、统一重特大疾病医疗救助政策、统一定点医疗机构、统一结算报销程序、统一信息管理平台。设立“一站式”服务窗口,设置“一站式”信息系统,实现“一站式”待遇直补,建立“一站式”服务。

第四条 重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作实行市人民政府领导下的各相关部门负责制。市民政部门负责重特大疾病医疗救助政策制定及救助对象认定、审核,市财政部门负责救助资金的筹集和管理,市人社、卫计、保险部门负责基本医疗保障制度的落实。重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接试点

第五条 工作遵循以下原则:

1.坚持方便群众、快捷惠民的原则。

2.坚持量力而行、救助水平与本市经济发展水平、财政支付能力相适应的原则。

3.坚持政府救助与自救互助相结合的原则。

4.坚持七个统一、规范管理、公开公正的原则。

第二章重特大疾病医疗救助

第六条 重特大疾病救助对象及范围

城乡困难群众医疗教助对象为具有我市常住户口(居住半年以上)中的以下人员:

1特用供养人员,包括域乡“三无”对象、农村五保对象和城乡孤儿;

2.城乡低保对象;

3.城市低收入家庭成员:

4.农村建档立卡贫困扶贫对象;

5.经当地民政部门认定的当地其他特殊困难对象。

第七条 救助标准

救助标准实行分类分段救助,具体标准如下:

1.特困供养人员。不设起付线,个人自付合规医疗费用5万元以内的全额救助。

2.城乡低保对象。不设起付线,个人自付合规费用3万元以下(含3万元)的按50%救助,3-5万元以下(含5万元)的按60%给予救助,5万元以上的按70%给予救助,年度最高救助标准5万元。

3.农村建档立卡扶贫对象,个人自付合规医疗费用超过起付线3000元的部分,3万元以下(含3万元)的按50%救助,3--5万元以下(含5万元)的按60%给予救助,5万元以上的按70%给予救助,年度最高救助标准5万元。

4.城市低收入家庭成员、经当地民政部门认定的其他特殊困难对象。个人自付合规医疗费用超过起付线1.2万元的部分,3万元以下(含3万元)的按40%救助,5万元以下(含5万元)的按50%给予救助,5万元以上的按60%给予救助,年度最高救助标准3万元。

第八条 资金来源

1.上级专项补助资金;

2.本级财政预算安排资金

3.社会救助结余资金:

4.社会团体、企业和个人捐赠资金。

第九条 牧助程序

重特大疾病救助称实行“一站式”即时结算。

1.重点救助对象在定点医疗机构住院治疗的实行“一站式”即时结算,救助对象入院时凭身份证和救助证到结算窗口登记,出院时由定点医疗机构按程序进行基本医疗保险、城乡居民大病保险和民政基本医疗救助等报销赔付救助后,实行重特大疾病救助“一站式”即时结算;

2.城市低收入家庭成员、经当地民政部门认定的其他特殊困难对象申请重特大疾病医疗救助,须由市民政部门经过居民家庭经济状况核对等方式进行认定后,才能到定点医疗机构申请重特大疾病救助。

第三章 基本医疗保障制度

第十条 全市各定点医疗机构统一使用全省《职工、城镇居民医疗保险用药目录》《新型农村合作医疗用药目录》以及规定的诊疗项目、医疗服务设施标准目录。不得超目录用药和超范围、超标准执业。

第十一条 市医疗保险局、新型农村合作医疗办公室要分别严格执行《关于调整孝感市城镇医保相关政策的通知》孝感政办发【2010】138号)、《孝感市2015年新农合统一补偿方案》(孝卫生计生发【2015】1号)精神,明确各定点医疗、机构的报销起付线、封顶线、支付范围、报销比例。

第十二条 孝感市人保健康保险公司、孝感市人寿保险公司应城市支公司要按照有孝感市统一招标要求,与医保、新农合部门签订2016年大病保险合同,严格执行孝感市大病保险赔付方案。及时支付大病保险赔付款。

第四章重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接

第十三条 确定全市医保、新农合定点医疗机构为重特大疾病医疗救助与基本医疗保障街接试点工作定点医疗机构。

第十四 条各定点医疗机构要设置“一站式”服务窗口,按照“一站式”待遇直补的要求,安排相关工作人员,并培训合格,方便群众及时结算。

第十五条 各定点医疗机构要垫付参保(参合)患者出院结算时所发生的基本医疗保险、城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助费用,以一个月为一个结算单元,市医保局、合管办、民政局、保险公司每月要及时与定点医疗机构结算费用。

第十六条 市民政部门要建立信息共享平台,实现各部门数据衔接和共享,推进数据及时、准确、规范交换和传输,做到信息互认、数据互联、公开透明,完成“一站式”信息系统设置,为“一站式”服务提供技术支撑。

第五章管理和监督

第十七条 重特大疾病医疗救助与基本医疗保障衔接试点工作在市政府统一领导下,由市财政、审计、人社、卫计、民政、保险公司相关人员组成工作专班负责正常开展,工作专班下设办公室,办公室设在市民政局,负责日常具体工作。

第十八条 市财政部门负责重特大疾病医疗救助与基本医疗保障试点工作资金的筹集、拨付、管理和监督。

第十九条 市民政部门负责重特大疾病医疗救助的组织实施和日常管理,研究拟订医疗救助政策,完善救助办法,建立健全医疗救助管理规章制度,同时负责重特大疾病医疗救助政策的宣传。

第二十条 市人社、卫计部门负责对开展此项试点工作的定点医疗机构加强监督管理,完善和落实各种诊疗规范及管理制度,明确医疗服务项目,保障医疗服务质量和工作效率,控制医疗费用。

第二十一条 承办大病保险的商业保险公司负责大病保险

及时发现在此项试点工作中大病保险业制度政策的落实和完善,并予以及时解决。保障重特大疾病医

务出现的新情况和新问题,疗救助与基本医疗保障试点工作的顺利开展。

第二十二条 市审计部门要对重特大疾病医疗救助与基本

医疗保障制度衔接试点工作资全使用情况进行审计监督,杜地弄虚作假、挤占、挪用等现象的发生。

第二十三条 市财政、民政、人社、卫计、保险公司各相关单位工作人员在试点工作中弄虚作假,向私舞弊等行为造成社保、救助资金流失的,由相关部门依规给予行政处分;构成犯罪的,由司法部门依法追究刑事责任。

第二十四条 对发现采取弄虚作假等不正当手段骗取医保、

新农合、医疗救助资金的城乡居民,由相关部门负责收回骗取的资金,并视情节轻重,予以相应处罚;构成犯罪的,移交司法部门依法追究刑事责任。

第六章附则

第二十五条 本细则自发布之日起实施,有效期1年。

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